Tratamentul Laser al Hemoroizilor (LHP)

O soluție modernă, eficientă și fără durere pentru hemoroizi
Laser Hemorrhoidoplasty (LHP) reprezintă cea mai modernă metodă de tratament a hemoroizilor interni şi externi, bazată pe tehnologia laser.
Procedura este minim invazivă, fără tăieturi, fără durere semnificativă și cu o recuperare rapidă. În prezent tratamentul laser al hemoroizilor are o mare amploare în Europa şi la nivel Mondial. Prin multiple studii efectuate metoda s-a dovedit a fi sigură şi eficientă, cu o rată scazută de complicaţii, iar cel mai importat aspect sunt durerile post intervenţionale mult mai mici comparativ cu chirurgia clasică.

Cum acționează tratamentul LHP

Tratamentul cu laser (LHP) constă în introducerea unei fibre laser fine în interiorul dilataţiei hemoroidale, sub control vizual direct şi transiluminare.
Energia laser produce contracția și închiderea controlată a vaselor dilatate, determinând retragerea hemoroizilor și vindecarea naturală a zonei.

✅ Fără incizii
✅ Fără fire de sutură
✅ Fără spitalizare 
✅ Rezultate rapide 

Avantajele metodei LHP

• Durere minimă comparativ cu operația clasică
• Complicaţii rare
• Actionează şi pe hemoroizii externi
• Fără tăieturi și fără pierdere de țesut
• Vindecare rapidă, în câteva zile
• Fără cicatrici cheloide sau deformări anale
• Risc scăzut de recidivă
• Reîntoarcere rapidă la activitățile zilnice

Indicații

LHP este indicat în special pentru:

• hemoroizi interni de gradul II, III și IV (prolaps parţial)
• hemoroizi externi
• pacienți care au simptome persistente (sângerare, prolaps, durere)
• cazuri în care tratamentele conservatoare (unguente, supozitoare) nu mai dau rezultate
• Fisuri 

Desfășurarea procedurii

• Se efectuează în regim ambulator fără internare
• Se utilizează anestezie generală intravenoasă disociativă asociat cu anestezie locală  
• Procedura durează în medie 30–40 de minute
• Pacientul se poate întoarce acasă în aceeași zi

Recuperare
După tratament:

• Disconfortul este minim și ușor de controlat cu analgezice simple
• Activitățile obișnuite pot fi reluate în 1–2 zile
• Se recomandă igienă locală riguroasă, hidratare și o alimentație bogată în fibre

Rezultate
Rezultatele tratamentului LHP sunt excelente, cu:

• reducerea rapidă a simptomelor
• dispariția sângerărilor
• durere minimă postoperatorie

GENERALITĂȚI

Fistula anală reprezintă o comunicare patologică între pielea perianală și zona ano-rectală, apărută ca urmare a unui proces infecțios cripto-glandular. Orificiul primar al fistulei este localizat, de obicei, la nivelul canalului anal, iar orificiul extern este situat la nivelul tegumentului perianal. Cea mai frecventă cauză de apariție a fistulei este infecția anală sau abcesul perianal; statistic se consideră că aproximativ 40% dintre pacienții cu abcese perianale dezvoltă secundar, în timp, fistulă. Alte cauze etiologice, mai rar întâlnite, sunt: bolile inflamatorii ale colonului, infecțiile nespecifice, traumatisme locale, neoplasmele ano-rectale.

CLASIFICARE

În funcție de traiectul fistulei față de mușchii sfincterieni anali, fistula se clasifică în următoarele categorii:

• Fistula intersfincteriană
• Fistula transsfincteriană
• Fistula suprasfincteriană
• Fistula extrasfincteriană

Această clasificare ajută la stabilirea corectă a conduitei terapeutice chirurgicale și limitează anumite intervenții de sacrificare a aparatului sfincterian. Dacă pentru primele două categorii se acceptă procedee care secționează parțial mușchii sfincterieni anali, în cazul ultimelor două categorii aceste procedee sunt periculoase și uneori contraindicate, deoarece pot produce în timp probleme de continență anală. Procedeul chirurgical ideal în tratamentul fistulei perianale presupune eradicarea completă a infecției și a traiectului fistulos, fără afectarea aparatului sfincterian și fără recidivă. Din păcate, la ora actuală, acest procedeu este greu de atins, întrucât, deși au fost descrise tehnici care respectă aceste principii, ele prezintă o rată de recidivă semnificativă.

DIAGNOSTIC

Cele mai frecvente semne și simptome în fistula anală sunt: prezența unui orificiu perianal de la nivelul căruia se exteriorizează secreții murdare/purulente cu caracter intermitent sau continuu, tumefacție și durere locală. Un rol important în diagnosticul și stabilirea conduitei terapeutice în fistula perianală îl constituie examenul proctologic corect și complet. Acesta constă în examinarea clinică a zonei perianale, urmată de video-ano-rectoscopie. Este foarte importantă evidențierea celor două orificii de comunicare: orificiul primar (intern), de unde s-a produs infecția, și orificiul secundar (extern), pe unde se evacuează secrețiile. În unele cazuri, la examenul local se decelează prezența mai multor orificii externe, ceea ce implică existența mai multor traiecte fistuloase. Aceste cazuri necesită efectuarea unor investigații suplimentare, cum ar fi: colonoscopie, ecografie perianală sau RMN pelvin.

TRATAMENT

După stabilirea diagnosticului corect se va indica și tehnica chirurgicală, în funcție de aspectele clinice, examinarile imagistice și preferințele pacientului.

Fistulotomia – presupune introducerea unei sonde metalice pe traseul fistulei și incizia traiectului, asociată cu debridarea țesutului necrotic. Astfel, fistula se va superficializa, iar vindecarea se va produce lent, dinspre profunzime spre suprafață, cu formarea unei cicatrici liniare. Metoda este indicată în fistule superficiale (intersfincteriene sau transsfincteriene).

Fistulectomia – constă în excizia tegumentului și a traiectului fistulos împreună cu cele două orificii. Rezultatul va fi o rană deschisă de forma unui jgheab, care se va vindeca per secundam. Avantajul față de procedeul anterior este reprezentat de rata de recidivă mai mică; dezavantajele sunt durata mai mare a intervenției chirurgicale, o perioadă de vindecare mai lungă și o rată a incontinenței anale ușor mai ridicată. Aceste două procedee sunt cele mai frecvent folosite în arsenalul terapeutic, fiind sigure și eficiente (când au indicație corectă), având o rată a incontinenței anale ce variază, în timp, între 10–20%.

Ligatura ischemiantă (cutting seton) – tehnică folosită frecvent în tratamentul fistulelor transsfincteriene, suprasfincteriene și extrasfincteriene; implică introducerea unui tub de cauciuc pe traiectul fistulei, cu formarea unui laț care se va strânge progresiv până la secționarea completă a traiectului fistulos. Acest tub va asigura un drenaj continuu al secrețiilor purulente, iar secțiunea progresivă, controlată, a mușchiului sfincterian va reduce semnificativ rata de incontinență anală. Procentul de vindecare în ligatura ischemiantă variază între 25–100%, iar rata de incontinență anală poate ajunge până la 35%.

LIFT (ligatura intersfincteriană a tractului fistulei) – descrisă pentru prima dată în anul 2006 de către Rojanasakul, este o metodă care nu secționează mușchii sfincterieni, ci abordează doar traiectul fistulos. Printr-o mică incizie perianală semicirculară se identifică traiectul fistulos la nivel intersfincterian, se ligaturează și apoi se secționează. Astfel se produce o deconectare a celor două orificii care întrețin infecția. Studiile efectuate pe o perioadă de 10 ani, pe un lot mare de pacienți, arată eficiența tratamentului (rata de vindecare de 75%, rata de incontinență anală de 0% și frecvența complicațiilor postoperatorii sub 15%).

Anal plug fistula – proteză sub formă de dop conic, cu structură densă de fibre de colagen, care se introduce pe traiectul fistulei. Se produce astfel un blocaj al fistulei, cu transformarea traiectului într-o cicatrice. Pentru o eficiență sporită se poate combina cu aplicarea locală a unui adeziv tisular format din fibrină. La fel ca tehnica precedentă, procedeul nu afectează aparatul sfincterian; principalele sale dezavantaje sunt rata mare de recidivă și prețul ridicat al protezei.

FiLaC (Fistula Laser Closure) – presupune închiderea traiectului fistulos prin ablație termică laser. Este una dintre cele mai recente tehnici de tratament a fistulelor perianale. Această metodă a fost concepută de medicul german Wilhelm, în 2011, împreună cu firma Biolitec, care deține acest laser. După pregătirea prealabilă a traiectului fistulos, se introduce fibra optică prin orificiul extern, se verifică poziționarea vârfului fibrei în vecinătatea orificiului intern, se activează generatorul și apoi se retrage treptat fibra laser, producându-se arsura termică și închiderea traiectului. Procedeul păstrează aparatul sfincterian, având o eficiență de închidere a fistulei de 70–80%. De asemenea, permite o reintegrare socială rapidă și are o rată mică de complicații. Se poate aplica în toate tipurile de fistule perianale, dar este indicat în special în cazul fistulelor înalte, suprasfincteriene/extrasfincteriene sau în fistulele din bolile inflamatorii (boala Crohn, RCUH), atunci când celelalte procedee nu reprezintă soluții viabile.

La clinica PROVIVAMED, pacienții pot beneficia de examinare proctologică complexă, în vederea stabilirii diagnosticului, iar tratamentul se va indica în funcție de gravitatea fistulei, având la dispoziție aceste tehnici de tratament.

Tratament Laser Chist Pilonidal (SiLaC)

Vindecare rapidă, fără tăieturi, fără durere
Tratamentul laser al chistului pilonidal – SiLaC (Sinus Laser Closure) reprezintă metoda modernă, minim invazivă, unde chistul pilonidal este tratat prin termoablatie laser, fără excizii largi, fără cicatrici inestetice și cu o recuperare rapidă.
Această tehnologie laser oferă o alternativă sigură și confortabilă la intervențiile chirurgicale clasice.

Ce este chistul pilonidal

Chistul pilonidal (numit și „sinus pilonidal” sau „chist sacrococcigian”) este o inflamație cronică ce apare de obicei în zona sacrală – între fese – cauzată de pătrunderea firelor de păr sub piele.
În timp, se formează o cavitate care se poate infecta, provocând:

• durere locală
• tumefactie
• secreții purulente
• disconfort la statul pe scaun
• episoade repetate de inflamație

Cum funcționează tratamentul laser SiLaC

Tehnologia SiLaC (Sinus Laser Closure) acționează din interiorul sinusului pilonidal, fără a tăia pielea.
Prin introducerea unei fibre laser subțiri în interiorul canalului, energia laser vaporizează și închide țesutul inflamat, sterilizează zona și permite vindecarea naturală, din interior spre exterior.

➡️ Fără incizii largi
➡️ Fără durere semnificativă
➡️ Fără spitalizare

Avantajele tratamentului laser SiLaC

• Procedură minim invazivă, fără tăieturi mari sau fire
• Durere minimă și disconfort redus postoperator
• Rezultate estetice excelente, fără cicatrici
• Anestezie locală
• Revenire rapidă la activitățile zilnice și la serviciu

Indicații

Tratamentul laser SiLaC este recomandat pentru:

• chist pilonidal primar sau recidivat de dimensiuni mici
• cazuri cu inflamații frecvente sau secreție persistentă
• pacienți care doresc o soluție modernă, cu recuperare rapidă și aspect estetic optim

Cum se desfășoară procedura

• Se efectuează sub anestezie locală 
• Durează aproximativ 20–30 de minute
• Nu necesită spitalizare – pacientul pleacă acasă în aceeași zi
• Vindecarea completă apare progresiv, fără pansamente dureroase

Recuperare și rezultate

După procedură, disconfortul este minim, iar activitățile obișnuite pot fi reluate în 1–2 zile.
Rezultatele sunt excelente:

• eliminarea infecției și a secreției
• cicatrizare estetică
• reducerea semnificativă a durerii

Tratament Hemoroizi prin Ligaturi Elastice (RBL)

Soluție rapidă, sigură și eficientă pentru hemoroizii interni
Tratamentul hemoroizilor prin ligaturi elastice – RBL (Rubber Band Ligation) este una dintre cele mai utilizate și eficiente metode minim invazive pentru tratarea hemoroizilor interni de gradul II și III.
Procedura este simplă, nedureroasă, se efectuează fără anestezie și permite reluarea activităților zilnice imediat.

Ce sunt hemoroizii

Hemoroizii sunt dilatații ale venelor din zona ano-rectala.
Ei pot provoca:

• sângerare la defecație
• senzație de presiune sau prolaps
• disconfort local sau mâncărimi

În stadiile intermediare (grad II–III), ligaturile elastice oferă o soluție sigură, rapidă și eficientă fără intervenție chirurgicală clasică.

Cum funcționează tratamentul RBL

Metoda Rubber Band Ligation constă în plasarea unei mici benzi elastice la baza hemoroidului intern, folosind un aplicator de inele sub formă de pistol.
Aceasta întrerupe alimentarea cu sânge a formațiunii hemoroidale, determinând necroza și eliminarea ei naturală în cateva zile.

➡️ Fără incizii
➡️ Fără anestezie
➡️ Fără spitalizare
➡️ Fără durere semnificativă

Avantajele tratamentului RBL

• Procedură minim invazivă, realizată în cabinet
• Fara  anestezie
• Complicatii foarte rare
• Timp de tratament: doar câteva minute
• Nu necesită internare sau recuperare
• Rezultate rapide, cu dispariția simptomelor
• Risc scăzut de recidivă, dacă se respectă recomandările post-procedurale

Indicații

Ligaturile elastice sunt recomandate pentru:

• hemoroizi interni de grad II și III
• sângerări ocazionale sau persistente
• senzație de prolaps sau disconfort la defecație

Cum se desfășoară procedura

• Se efectuează în ambulator, fără anestezie
• Durează 1–5 minute
• Pacientul poate pleca acasă imediat
• În 3–5 zile, hemoroidul este eliminat natural
• Sunt necesare 3–4 ședințe pentru un rezultat complet

Recuperare și rezultate

După procedură, pacientul va simţi o ușoară presiune locală, senzaţie falsă de defecaţie, care vor dispărea în câteva zile, iar în cazuri foarte rare pot apărea dureri ce răspund rapid la calmante.
Bolnavul își poate relua activitatea zilnică imediat, fără restricții majore. Va urma un tratament medicamentos conform recomandărilor medicului curant.
Rezultatele sunt excelente: dispariția sângerărilor în majoritatea cazurilor, reducerea disconfortului și a prolapsului hemoroidal.

Tratament Hemoroizi cu Infraroșu (IRC – Coagulare Infraroșie)

Tratamentul hemoroizilor prin termofotocoagulare cu infraroșu (IRC) este o metodă modernă, minim invazivă, utilizată cu succes în tratamentul hemoroizilor interni de gradul I și II. Procedura se bazează pe aplicarea unei energii luminoase concentrate (infraroșii) asupra bazei hemoroidului, determinând coagularea vaselor de sânge și reducerea fluxului sanguin local. În timp, țesutul afectat se retrage, iar simptomatologia dispare.

Cum funcționează tratamentul IRC

Dispozitivul cu infraroșu transmite o undă termică scurtă și controlată, care coagulează vasele de sânge din zona vizată. Această coagulare duce la fibrozarea locală, reducând dimensiunea hemoroidului și prevenind sângerarea.
Avantajele tratamentului cu infraroșu (IRC)

• Procedură rapidă, efectuată în ambulatoriu (10–15 minute)
• Fără incizii, anestezie sau spitalizare
• Disconfort minim postprocedural
• Reluarea imediată a activităților zilnice
• Rezultate excelente în stadiile incipiente ale bolii hemoroidale

Indicații

• Hemoroizi interni de gradul I și II
• Sângerări rectale ușoare
• Disconfort sau senzație de presiune rectală

Rezultate și recuperare

Efectele tratamentului se observă treptat, pe măsură ce nodulii hemoroidali se reduc în volum. În cele mai multe cazuri, sunt necesare 3–4 ședințe pentru un rezultat complet și durabil.

Tratament Hemoroizi prin Scleroterapie cu Spumă

Scleroterapia cu spumă este o metodă modernă, minim invazivă, utilizată pentru tratamentul hemoroizilor interni de gradul I și II. Procedura constă în injectarea unei substanțe sclerozante sub formă de spumă direct în vasele care alimentează pachetul hemoroidal, determinând închiderea acestora și reducerea treptată a volumului hemoroizilor. Metoda se utilizează și în complicaţiile bolii hemoroidale, uneori fiind singura soluţie de oprire a sângerărilor hemoroidale la pacienţii cu tratament anticoagulant. 

Cum funcționează scleroterapia cu spumă

Medicul injectează cu precizie o mică cantitate de spumă sclerozantă în baza hemoroidului. Aceasta acționează asupra pereților vasculari, provocând o reacție controlată care duce la fibrozarea vasului și întreruperea circulației locale. În timp, hemoroidul se micșorează și simptomele (sângerare, disconfort, senzație de presiune) dispar.

Avantajele tratamentului prin scleroterapie cu spumă

• Procedură ambulatorie, rapidă (10–15 minute)
• Nu necesită anestezie sau spitalizare
• Disconfort minim, fără incizii sau cicatrici
• Reluarea imediată a activităților zilnice
• Poate fi repetată sau combinată cu alte tratamente minim invazive (IRC, RBL, LHP)

Indicații

• Hemoroizi interni de gradul I–II
• Sângerări rectale ușoare
• Pacienți care nu pot efectua intervenții chirurgicale
• Recidive după alte tratamente minim invazive
• În scop de hemostază

Rezultate și recuperare

Efectele scleroterapiei apar treptat, în decurs de câteva săptămâni, odată cu resorbția hemoroizilor. În funcție de severitatea afecțiunii, pot fi necesare 1–3 ședințe pentru un rezultat complet și stabil.

Tratament Hemoroizi prin Excizie cu Radiofrecvență

Excizia hemoroizilor cu radiofrecvență este o metodă modernă, precisă și minim invazivă de tratament chirurgical, destinată cazurilor de hemoroizi externi sau interni de grad avansat (III–IV) sau celor care nu au răspuns la terapii conservatoare. Procedura utilizează unde de radiofrecvență de înaltă energie, care taie și coagulează simultan țesutul, oferind o intervenție sigură, cu durere minimă și o recuperare mult mai rapidă față de chirurgia clasică.

Cum funcționează tratamentul cu radiofrecvență

Dispozitivul de radiofrecvență generează un curent electric controlat care acționează local asupra țesutului hemoroidal. Energia emisă produce o excizie precisă și o coagulare imediată a vaselor de sânge, eliminând sângerarea și reducând trauma asupra țesuturilor învecinate.

Avantajele exciziei cu radiofrecvență

• Intervenție minim invazivă, cu traumă tisulară redusă
• Nu produce necroze tisulare comparativ cu electrocauterul
• Durere semnificativ mai mică față de hemoroidectomia clasică
• Vindecare rapidă și risc scăzut de complicații
• Fără sângerare semnificativă datorită coagulării simultane
• Rezultate estetice și funcționale excelente
• Reluarea activităților zilnice în timp scurt

Indicații

• Hemoroizi externi şi interni de gradul III–IV
• Excizii marisce hemoroidale
• Tratamentul intervențional al fisurii
• Sângerări recurente și disconfort persistent
• Efectuare de hemostază în sângerarea hemoroidală
• Recidive după tratamente conservatoare (unguent, ligaturi, IRC etc.)

Rezultate și recuperare

Excizia cu radiofrecvență permite o vindecare rapidă și o recuperare confortabilă. Datorită preciziei tehnicii, durerea postoperatorie este minimă, iar inflamația locală redusă. Majoritatea pacienților își pot relua activitățile uzuale în câteva zile, cu îngrijiri simple la domiciliu.

GENERALITĂȚI

Hemoroizi – o boală foarte frecventă întâlnită la nivelul populației adulte, cu o simptomatologie uneori destul de alarmantă, dar cu o adresabilitate către medic destul de scăzută. Hemoroizii reprezintă o dilatație patologică a plexurilor venoase hemoroidale de la nivelul canalului anal. Anatomic, hemoroizii sunt de două tipuri: interni și externi. Hemoroizii interni sunt cei care produc cel mai des sângerări anale, fiind considerați și boala care necesită cel mai frecvent tratament. Alte simptome specifice bolii hemoroidale sunt: prurit anal, disconfort, durere, prolaps, scurgeri, tenesme. Din punct de vedere al evoluției bolii, hemoroizii interni sunt clasificați în 4 stadii. Cu cât boala se depistează într-un stadiu mai incipient, tratamentul intervențional este mai puțin agresiv, iar rezultatele sunt mai bune. Pentru a beneficia de un tratament eficient pentru hemoroizi este necesar un diagnostic corect, de aceea prezentarea la un medic specialist și o examinare proctologică completă sunt esențiale. La ora actuală există un întreg arsenal de metode de tratament medicamentos și intervențional; din păcate, tratamentul medicamentos pentru hemoroizi este doar adjuvant sau simptomatic, adică tratează simptomele bolii, dar nu și cauza. Tratamentul intervențional minim invaziv al bolii hemoroidale simptomatice este indicația de primă intenție în prezent.

În clinica noastră, pacienții pot beneficia de următoarele tratamente pentru hemoroizi:

SCLEROTERAPIA

Metodă prin care se injectează transanal, în hemoroizi, o substanță sclerozantă sub formă de soluție sau spumă, aceasta producând inițial o inflamație a venelor hemoroidale, urmată de tromboză, fibroză și retracția hemoroidului. Tehnica este indicată în special pentru hemoroizi interni stadiul 1; se efectuează în regim ambulatoriu, fără anestezie sau internare. După intervenție, pacientul va urma un tratament medicamentos simptomatic, perioadă în care își poate continua activitățile. Pentru rezultate optime sunt necesare mai multe ședințe de scleroterapie. (VIDEO)

TERMOFOTOCOAGULAREA CU INFRAROȘU (I.R.C.)

Procedură terapeutică ce folosește undele infraroșii pentru a produce o arsură termică a vaselor hemoroidale și pentru a fixa mucoasa la planurile adiacente. Impulsurile luminoase sunt controlate și se transmit printr-o sondă specială aplicată la polul superior al hemoroidului. Este indicată în tratamentul hemoroizilor interni grad 1 sau se poate asocia cu alte metode, cum ar fi ligatura elastică. Nu necesită anestezie și durează câteva minute; pacientul poate simți o arsură în timpul intervenției, care ulterior dispare. De obicei, se efectuează 3–4 ședințe la interval de 2–3 săptămâni. (VIDEO)

COAGULAREA CU RADIOFRECVENȚĂ

Tehnică ce poate fi folosită atât în stadiile incipiente, cât și în stadiile avansate sau în complicațiile bolii hemoroidale. De exemplu, coagularea cu pensă bipolară este indicată în tratamentul hemoroizilor interni stadiul 1, excizia monopolară a hemoroizilor prolabați (stadiul 4) sau cauterizarea hemoroizilor care sângerează. Avantajul aparatului este că nu produce necroze extinse ale țesuturilor în timpul intervenției și asigură o hemostază excelentă. Aceste intervenții necesită anestezie locală sau regională, urmată de terapie pentru durerea postoperatorie.

LIGATURA ELASTICĂ A HEMOROIZILOR INTERNI (R.B.L.)

Indicată în tratamentul hemoroizilor interni stadiile 1, 2 și 3. Se abordează zona cu ajutorul unui anuscop, se aspiră hemoroidul într-un dispozitiv cilindric și se aplică la bază un inel elastic de cauciuc. Inelul va strangula hemoroidul, iar după o ischemie de câteva ore se va necroza și va fi eliminat. La aproximativ două săptămâni, după vindecarea rănii, se efectuează următoarea ședință; în funcție de gravitatea bolii se pot indica mai multe ședințe. Intervenția durează câteva minute, nu necesită anestezie, iar pacientul își poate continua activitățile. (VIDEO)

LASER HEMOROIDOPLASTIA (L.H.P.)

Una dintre cele mai noi metode de tratament în boala hemoroidală, indicată în tratamentul hemoroizilor interni stadiile 2, 3 și 4. Prin această tehnică se produce distrugerea termică a vaselor hemoroidale, folosind energia electromagnetică. Metoda se poate efectua în ambulator, cu anestezie regională, sau în anestezie generală, în funcție de preferințele pacientului. Intervenția durează aproximativ o oră, timp în care se tratează toți hemoroizii prin termoablație. După operație, pacientul va urma un tratament medicamentos și va necesita repaus relativ timp de o săptămână. (VIDEO)

Avantajele acestor tehnici minim invazive de tratament pentru hemoroizi sunt multiple: rată mică de complicații, efectuarea intervențiilor în ambulator, fără internare, absența anesteziei sau folosirea anesteziei locale la unele tehnici, reintegrare rapidă în societate, posibilitatea de a alege tehnica în funcție de patologia și preferința pacientului. În stadiile avansate ale bolii hemoroidale este indicat tratamentul chirurgical, pacientul fiind investigat și îndrumat către un serviciu de chirurgie, unde este internat și operat clasic.

FISURA  ANALĂ

Fisura anală este o plagă localizată la nivelul canalului anal, care se produce în urma unui traumatism local, cea mai frecventă cauză fiind constipația. Cel mai des, această rană apare la pacienții care prezintă și hemoroizi, unde suprafața canalului anal este mult mai sensibilă, se rupe mai ușor și se vindecă mai greu. Anatomic, fisura se localizează cel mai frecvent pe partea posterioară a canalului anal, unde zona este cel mai precar vascularizată. Simptomul dominant este durerea acută, ce apare în timpul sau după defecație și se datorează spasmului sfincterian anal. Printre alte simptome care pot apărea în fisura anală se numără: sângerarea anală, usturimile, pruritul, secrețiile. Diagnosticul se stabilește după o anamneză corectă și un examen proctologic complet. Tratamentul în fisura anală diferă în funcție de anumite condiții (acută sau cronică), aspectul local, tonusul sfincterian, patologia asociată, preferințele pacientului și evoluția bolii.

TRATAMENTUL TOPIC LOCAL

Unguentele indicate în fisura anală sunt cele care conțin substanțe active ce produc miorelaxare sfincteriană; odată ce se combate spasmul anal, durerea scade în intensitate, se îmbunătățește vascularizația în plagă și se grăbește vindecarea. Acest tratament este indicat de primă intenție, având o rată mică de complicații și rezultate bune în timp. Procentajul de vindecare este de aproximativ 80% dacă se respectă cu strictețe indicațiile. Pacienții pot beneficia de acest tratament doar în clinicile specializate și la indicația medicului, deoarece unii bolnavi cu probleme cardiovasculare pot prezenta reacții locale sau generale.

FISURECTOMIA

Reprezintă excizia fisurii împreună cu țesutul cicatricial inflamator (papila anală, mărișca hemoroidală adiacentă fisurii) și este indicată în cazul unei fisuri cronice care nu s-a vindecat timp de 6 săptămâni și prezintă reacții inflamatorii locale. Intervenția se efectuează cu aparatul de radiofrecvență și necesită, de obicei, anestezie locală sau, uneori, generală. După operație se obține o plagă curată, care se va vindeca cu ajutorul unguentelor miorelaxante.

SFINCTEROTOMIA

În cazul în care fisura nu se vindecă după tratamentele anterioare, ultima opțiune ar fi sfincterotomia. Această metodă presupune secționarea mușchiului sfincter anal intern, producându-se astfel o relaxare sfincteriană chirurgicală. Tratamentul este indicat în situații speciale sau în cazurile în care celelalte tratamente nu au avut eficiență. Dezavantajele metodei includ unele complicații ce pot apărea după o perioadă de timp, cum ar fi incontinența anală; de aceea, sfincterotomia rămâne ultima alternativă de tratament în fisura anală.

GENERALITĂȚI

Fistula anală reprezintă o comunicare patologică între pielea perianală și zona ano-rectală, apărută ca urmare a unui proces infecțios cripto-glandular. Orificiul primar al fistulei este localizat, de obicei, la nivelul canalului anal, iar orificiul extern este situat la nivelul tegumentului perianal. Cea mai frecventă cauză de apariție a fistulei este infecția anală sau abcesul perianal; statistic, se consideră că aproximativ 40% dintre pacienții cu abcese perianale dezvoltă secundar, în timp, fistulă. Alte cauze etiologice, mai rar întâlnite, sunt: bolile inflamatorii ale colonului, infecțiile nespecifice, traumatisme locale, neoplasmele ano-rectale.

CLASIFICARE

În funcție de traiectul fistulei față de mușchii sfincterieni anali, fistula se clasifică în următoarele categorii:

1. Fistula intersfincteriană;
2. Fistula transsfincteriană;
3. Fistula suprasfincteriană;
4. Fistula extrasfincteriană.

Această clasificare ajută la stabilirea corectă a conduitei terapeutice chirurgicale și limitează anumite intervenții de sacrificare a aparatului sfincterian. Dacă pentru primele două categorii se acceptă procedee care secționează parțial mușchii sfincterieni anali, în cazul ultimelor două categorii aceste procedee sunt periculoase și uneori contraindicate, deoarece pot produce în timp probleme de continență anală. Procedeul chirurgical ideal în tratamentul fistulei perianale presupune eradicarea completă a infecției și a traiectului fistulos, fără afectarea aparatului sfincterian și fără recidivă. Din păcate, la ora actuală, acest procedeu este greu de atins, întrucât, deși au fost descrise tehnici care respectă aceste principii, ele prezintă o rată de recidivă semnificativă.

DIAGNOSTIC

Cele mai frecvente semne și simptome în fistula anală sunt: prezența unui orificiu perianal de la nivelul căruia se exteriorizează secreții murdare/purulente cu caracter intermitent sau continuu, tumefacție și durere locală. Un rol important în diagnosticul și stabilirea conduitei terapeutice în fistula perianală îl constituie examenul proctologic corect și complet. Acesta constă în examinarea clinică a zonei perianale, urmată de video-ano-rectoscopie. Este foarte importantă evidențierea celor două orificii de comunicare: orificiul primar (intern), de unde s-a produs infecția, și orificiul secundar (extern), pe unde se evacuează secrețiile. În unele cazuri, la examenul local se decelează prezența mai multor orificii externe, ceea ce implică existența mai multor traiecte fistuloase. Aceste cazuri necesită efectuarea unor investigații suplimentare, cum ar fi: colonoscopie, ecografie perianală sau RMN pelvin.

TRATAMENT

După stabilirea diagnosticului corect, se va indica și tehnica chirurgicală, în funcție de aspectele clinice, examinările imagistice și preferințele pacientului.

Fistulotomia – presupune introducerea unei sonde metalice pe traseul fistulei și incizia traiectului, asociată cu debridarea țesutului necrotic. Astfel, fistula se va superficializa, iar vindecarea se va produce lent, dinspre profunzime spre suprafață, cu formarea unei cicatrici liniare. Metoda este indicată în fistule superficiale (intersfincteriene sau transsfincteriene).

Fistulectomia – constă în excizia tegumentului și a traiectului fistulos împreună cu cele două orificii. Rezultatul va fi o rană deschisă de forma unui jgheab, care se va vindeca per secundam. Avantajul față de procedeul anterior este reprezentat de rata de recidivă mai mică; dezavantajele sunt durata mai mare a intervenției chirurgicale, o perioadă de vindecare mai lungă și o rată a incontinenței anale ușor mai ridicată. Aceste două procedee sunt cele mai frecvent folosite în arsenalul terapeutic, fiind sigure și eficiente (când au indicație corectă), având o rată a incontinenței anale ce variază, în timp, între 10–20%.

Ligatura ischemiantă (cutting seton) – tehnică folosită frecvent în tratamentul fistulelor transsfincteriene, suprasfincteriene și extrasfincteriene; implică introducerea unui tub de cauciuc pe traiectul fistulei, cu formarea unui laț care se va strânge progresiv până la secționarea completă a traiectului fistulos. Acest tub asigură un drenaj continuu al secrețiilor purulente, iar secțiunea progresivă, controlată, a mușchiului sfincterian va reduce semnificativ rata de incontinență anală. Procentul de vindecare în ligatura ischemiantă variază între 25–100%, iar rata de incontinență anală poate ajunge până la 35%.

LIFT (ligatura intersfincteriană a tractului fistulei) – descrisă pentru prima dată în anul 2006 de către Rojanasakul, este o metodă care nu secționează mușchii sfincterieni, ci abordează doar traiectul fistulos. Printr-o mică incizie perianală semicirculară se identifică traiectul fistulos la nivel intersfincterian, se ligaturează și apoi se secționează. Astfel se produce o deconectare a celor două orificii care întrețin infecția. Studiile efectuate pe o perioadă de 10 ani, pe un lot mare de pacienți, arată eficiența tratamentului (rata de vindecare de 75%, rata de incontinență anală de 0% și frecvența complicațiilor postoperatorii sub 15%).

Anal plug fistula – proteză sub formă de dop conic, cu structură densă de fibre de colagen, care se introduce pe traiectul fistulei. Se produce astfel un blocaj al fistulei, cu transformarea traiectului într-o cicatrice. Pentru o eficiență sporită se poate combina cu aplicarea locală a unui adeziv tisular format din fibrină. La fel ca tehnica precedentă, procedeul nu afectează aparatul sfincterian; principalele sale dezavantaje sunt rata mare de recidivă și prețul ridicat al protezei.

FiLaC (Fistula Laser Closure) – presupune închiderea traiectului fistulos prin ablație termică laser. Este una dintre cele mai recente tehnici de tratament a fistulelor perianale. Această metodă a fost concepută de medicul german Wilhelm, în 2011, împreună cu firma Biolitec, care deține acest laser. După pregătirea prealabilă a traiectului fistulos, se introduce fibra optică prin orificiul extern, se verifică poziționarea vârfului fibrei în vecinătatea orificiului intern, se activează generatorul și apoi se retrage treptat fibra laser, producându-se arsura termică și închiderea traiectului. Procedeul păstrează aparatul sfincterian, având o eficiență de închidere a fistulei de 70–80%. De asemenea, permite o reintegrare socială rapidă și are o rată mică de complicații. Se poate aplica în toate tipurile de fistule perianale, dar este indicat în special în cazul fistulelor înalte, suprasfincteriene/extrasfincteriene sau în fistulele din bolile inflamatorii (boala Crohn, RCUH), atunci când celelalte procedee nu reprezintă soluții viabile.

La clinica PROVIVAMED, pacienții pot beneficia de examinare proctologică complexă, în vederea stabilirii diagnosticului, iar tratamentul se va indica în funcție de gravitatea fistulei, având la dispoziție aceste tehnici de tratament.

GENERALITĂȚI

Mult mai cunoscută popular sub denumirea de „criză hemoroidală”, tromboza hemoroidală reprezintă o dilatație acută a plexurilor venoase hemoroidale, asociată cu formarea de cheaguri de sânge în interior. Este cea mai frecventă cauză care determină pacientul să se prezinte la medic, datorită durerii accentuate, adesea insuportabile. Tromboza hemoroidală externă este caracterizată prin apariția unui nodul subcutanat perianal, de culoare violacee-albăstruie, sensibil la palpare și cu consistență mai dură. De obicei, boala debutează cu disconfort anal, uneori perceput sub formă de mâncărimi, care ulterior se transformă în durere. La palpare se simte o mică indurație, ce crește în dimensiuni și devine tot mai dureroasă.

ETIOLOGIE

O cauză exactă nu este cunoscută, însă există factori implicați în apariția acestei patologii, în special situațiile care determină creșterea presiunii venoase la nivelul venelor hemoroidale. Printre acești factori se numără:

• Constipația acută
• Diareea
• Sarcina
• Statul îndelungat în șezut
• Deshidratarea
• Ridicarea greutăților
• Consumul excesiv de alcool și alimente picante

Acești factori se suprapun adesea peste o boală hemoroidală preexistentă sau pot reprezenta debutul acesteia.

DIAGNOSTIC

O anamneză corectă, efectuată de un medic cu experiență, poate stabili diagnosticul în peste 90% din cazuri. Totuși, este obligatorie efectuarea unui examen clinic complet, completat cu anuscopie, pentru excluderea unor leziuni ano-rectale benigne sau maligne. Tromboza hemoroidală poate fi uneori confundată cu un abces perianal dacă se bazează doar pe anamneză, ceea ce poate fi periculos, deoarece tratamentul diferă semnificativ: în timp ce tromboza hemoroidală poate beneficia de tratament conservator medicamentos, abcesul perianal reprezintă o urgență chirurgicală ce nu trebuie amânată. Întârzierea intervenției în cazul abcesului poate duce la complicații grave.

TRATAMENT

Tratamentul diferă în funcție de faza evolutivă a bolii:

• Faza incipientă edematoasă – se administrează tratament medicamentos agresiv, cu scopul de a stopa evoluția bolii.

• Faza de tromboză – când cheagul este deja format, se recomandă tratamentul chirurgical. Intervenția, efectuată sub anestezie locală în ambulator, constă în realizarea unei mici incizii și extragerea cheagurilor de sânge. Operația durează doar câteva minute, iar durerea se ameliorează semnificativ sau dispare în primele zile postoperator. Dacă nu se intervine, pot apărea complicații precum necroza tegumentară cu hemoragie sau, mai rar, infecția.

• Faza de remisie – când durerea s-a redus și nodulul hemoroidal este abia perceptibil, se poate administra din nou tratament medicamentos.

La 2–3 săptămâni după tromboza hemoroidală, este recomandat un control proctologic pentru completarea investigațiilor, iar dacă se confirmă existența unei boli hemoroidale, se poate indica tratamentul intervențional corespunzător.

După tratamentul medicamentos sau intervențional, pacientului i se explică importanța evitării factorilor favorizanți, adoptarea unui stil de viață sănătos și a unei alimentații adecvate, pentru prevenirea reapariției „crizei hemoroidale”.

Generalități

Abcesul perianal – reprezintă o colecție purulentă localizată în jurul anusului sau rectului. Netratat la timp, poate duce la complicații grave, precum extinderea locală a puroiului sau infecția sistemică, ce poate pune în pericol viața pacientului.

Etiologie

Peste 90% dintre abcesele anorectale sunt cauzate de obstrucția nespecifică și infecția ulterioară a criptelor glandulare. Aceste glande, situate în jurul anusului, contribuie la lubrifierea canalului anal. Alte cauze posibile includ: boli inflamatorii ano-rectale, infecții cu transmitere sexuală, traumatisme locale sau fisuri, neoplasme și scăderea imunității.

Simptome

Durerea, cu caracter progresiv și intensitate crescândă, este simptomul principal, putând deveni insuportabilă. Este frecventă apariția unei umflături indurate perianale, însoțită de semne celsiene locale. Alterarea stării generale, febra sau frisoanele indică severitatea bolii. Pot apărea și manifestări digestive (diaree, constipație, tenesme) sau tulburări urinare.

Diagnostic

O anamneză corectă și un examen clinic atent pot diagnostica abcesul în peste 90% din cazuri. În anumite situații, sunt necesare investigații suplimentare – ecografie perianală sau endoanală, RMN perianal – în special când durerea anală acută nu este asociată cu semne clinice vizibile sau palpabile. Analizele de laborator pot evidenția leucocitoză sau glicemie crescută la pacienții diabetici.

Tratament

Abcesul perianal reprezintă o urgență chirurgicală, iar tratamentul principal constă în incizie și drenaj. Administrarea exclusivă de antibiotice, fără drenaj, este greșită dacă există colecția purulentă formată. După incizie și drenaj, antibioticele sunt indicate doar în cazuri speciale (valvulopatii cardiace, imunosupresie, celulită locală extinsă, diabet, septicemie).

Intervenția chirurgicală se efectuează, de obicei, în ambulator, cu anestezie locală. În abcesele profunde, este necesară anestezie generală, explorarea cavității și debridarea țesuturilor necrotice. Incizia se realizează cât mai aproape de orificiul anal pentru a facilita tratamentul unei eventuale fistule ulterioare. Cavitatea este explorată digital pentru eliminarea spațiilor restante, spălată cu soluții antiseptice, iar pielea din jurul inciziei este excizată pentru a preveni închiderea prematură a cavității.

După toaleta chirurgicală, se efectuează hemostaza și se aplică meșajul cavității. La 24–48 ore postoperator, meșa este îndepărtată, iar pacientul continuă tratamentul la domiciliu cu băi de șezut și pansamente sterile. Vindecarea completă poate dura între 4 și 8 săptămâni, timp în care pacientul trebuie să respecte strict indicațiile medicale. Aproximativ o treime dintre pacienți pot dezvolta fistulă perianală ulterior, motiv pentru care este necesară monitorizarea timp de până la 3 luni.

Condiloamele acuminate anale

Generalități

Este o patologie din ce în ce mai des întâlnită în practica proctologică, uneori având simptome comune sau asociate cu boala hemoroidală. Cauza fiind o infecție cu virusurile papiloma umane (HPV), producând leziuni mici papilomatoase localizate în jurul tegumentelor perianale sau în interiorul canalului anal. La ora actuală se cunosc peste 100 de tulpini de papiloma virusuri, dintre care 40 de tulpini pot afecta zona ano-genitală, dar cele mai des întâlnite sunt tulpinile HPV-6 și HPV-11, producând infecții în peste 90% dintre cazuri. Infecția cu mai multe tulpini de HPV produce displazie celulară care poate conduce la diferite cancere, ca de exemplu cancerul de col uterin la femei sau cancerul ano-rectal sau de penis la bărbați. Cercetările efectuate au arătat că doar două tulpini sunt cel mai des implicate în patologia malignă și anume HPV-16 și HPV-18.

HPV este cea mai frecventă infecție cu transmitere sexuală la nivel mondial, având o incidență între 9 - 13% din populația globală infectată. Pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 39 de ani sunt cel mai frecvent afectați. Există mai mulți factori de risc cunoscuți în această patologie, prevalența infecției crescând odată cu creșterea numărului de parteneri sexuali, antecedente de infecții cu clamidia și gonoreea, fumatul, infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV).

Ca și fiziopatologie, HPV este un virus ADN dublu catenar care infectează în primul rând nucleul celulelor epiteliale scuamoase. Virusul ADN poate rămâne într-o fază latentă timp de câteva luni, rezultând o perioadă de incubație de la o lună până la doi ani. Formarea în sine a condilomului acuminat vizibil macroscopic este, în general, între 3 și 4 luni de la momentul infecției. La persoanele sănătoase, cu un răspuns imun eficient, organismul poate opri replicarea virală și limitarea infecției în timp, fără să fie simptomatic pacientul. Cu toate acestea, infecția prelungită cu HPV crește riscul de a dezvolta transformări maligne.

Tratament

Sunt mai multe opțiuni de tratament la pacienții infectați care prezintă manifestări clinice, dar nu există un protocol standardizat, astfel tratamentul se va adapta în funcție de localizarea leziunilor, morfologie și preferințele pacientului. Terapia topică locală, crioterapia sau excizia chirurgicală sunt cele trei posibilități de tratament în condiloamele acuminate.

Podofilina este tratamentul topic local, sub formă de soluție sau cremă, se aplică direct pe condiloame atunci când leziunile sunt mici, producând citoliză și distrucție tisulară. Alte topice locale ar mai fi Imiquimod cremă 5%, sinecatechins 15% unguent.

Crioterapia, probabil cea mai frecventă metodă de tratament, fiind accesibilă, ieftină și se poate folosi inclusiv la gravide. De obicei se efectuează mai multe ședințe pentru a avea rezultate optime.

Excizia chirurgicală a condiloamelor este indicată când leziunile sunt multiple și de dimensiuni mai mari de 5 mm sau în cazul în care tratamentul topic local sau crioterapia nu au avut rezultate. De obicei exciziile se efectuează cu aparatele de radiofrecvență, excizie chirurgicală cu bisturiu sau terapie laser. Situație aparte sunt condiloamele endoanale, unde necesită abord special transanal, asociat cu anestezie și tratament de excizie cu radiofrecvență sau terapie laser.

Uneori terapia condiloamelor acuminate anale poate fi o provocare pentru proctolog, necesitând mai multe proceduri și uneori tehnici combinate pentru a avea un succes optim. Chiar dacă s-a efectuat un tratament corect și pacientul a respectat cu strictețe indicațiile, de multe ori bolnavul revine cu recidive, astfel statistic s-a demonstrat că rata de recidivă, indiferent de tehnica folosită, poate varia între 20-30%. De aceea este foarte important ca medicul să-i explice corect pacientului cauza leziunii, posibilitatea de transmitere, recidivă, complicațiile bolii, metode de prevenție, efectuarea unor investigații suplimentare pentru depistarea altor boli cu transmitere sexuală. În cazul în care există recidive frecvente, pacienții sunt trimiși la un consult de Boli Infecțioase în vederea efectuării vaccinului. Pentru a avea un succes terapeutic în cazul infecției cu HPV, de multe ori este necesară o colaborare a unei echipe multidisciplinare.

Boala Pilonidală (Chistul Pilonidal / Sinus Pilonidal)

Boala pilonidală, cunoscută și sub denumirea de chist pilonidal sau sinus pilonidal, este o afecțiune cronică localizată în regiunea sacrococcigiană (zona dintre fese), caracterizată prin prezența unui mic canal sub piele care conține fire de păr, resturi celulare și secreții. În timp, acest canal se poate inflama sau infecta, formând un chist dureros sau o colecție purulentă (abces).

Cauze și factori de risc

Boala apare frecvent la tineri și adulți tineri, în special la bărbați, fiind asociată cu:

• creșterea firelor de păr în interiorul pielii (păr încarnat)
• transpirație excesivă și igienă locală deficitară
• statul îndelungat pe scaun
• frecare sau traumatisme locale repetate
• predispoziție genetică sau pilozitate accentuată

Simptomele bolii pilonidale

• Nodul sau umflătură dureroasă în zona coccisului
• Roșeață, sensibilitate și căldură locală
• Secreție purulentă sau sânge dintr-un orificiu mic situat între fese
• Durere accentuată la stat pe scaun sau la mers
• Episoade recurente de inflamație și infecție

Diagnosticul

Diagnosticul este stabilit clinic, prin examinarea locală de către medicul specialist. În unele cazuri, pot fi recomandate investigații suplimentare (ecografie locală) pentru a evalua extensia sinusurilor subcutanate.

Tratament

Tratamentul depinde de stadiul bolii:

• În faza acută (abces pilonidal): se efectuează drenajul colecției purulente, pentru a calma durerea și inflamația.
• În faza cronică sau recurentă: tratamentul de elecție este excizia sinusului pilonidal. 
• În clinica noastră, intervenția se poate realiza prin metode moderne, minim invazive, precum tratamentul laser SiLaC (Sinus Laser Closure) sau excizia cu radiofrecvență, care oferă vindecare rapidă, fără durere semnificativă și cu rezultate estetice excelente.

Avantajele tratamentului modern (Laser sau Radiofrecvență)

• Proceduri minim invazive, fără tăieturi mari
• Durere postoperatorie redusă
• Vindecare rapidă și risc scăzut de recidivă
• Reluarea rapidă a activităților zilnice
• Rezultat estetic superior

Marisca Hemoroidală

Marisca hemoroidală reprezintă o mică proeminență cutanată situată la marginea anusului, de obicei moale, nedureroasă și de culoare asemănătoare pielii. Deși nu este o leziune periculoasă, marisca poate provoca disconfort local, dificultăți în igienă și un aspect inestetic al regiunii anale. În anumite cazuri, se poate inflama sau irita, devenind dureroasă.

Ce este marisca hemoroidală și cum apare

Marisca hemoroidală apare frecvent ca urmare a vindecării unui episod anterior de tromboză hemoroidală externă sau inflamație acută în zona hemoroizilor. După resorbția inflamației, pielea rămâne întinsă și se formează un mic pliu cutanat permanent.

Alți factori favorizanți includ:

• Constipația cronică și efortul la defecație
• Episoade repetate de inflamație hemoroidală
• Sarcina sau efort fizic intens
• Igienă locală necorespunzătoare
• Predispoziție individuală

Simptome și disconfort

Deși marisca hemoroidală nu este o boală în sine, ea poate produce:

• Senzație de corp străin sau jenă locală
• Iritație și mâncărime anală
• Dificultate în igienizarea completă
• Inflamație și durere în perioadele de iritare

Diagnosticul

Diagnosticul se stabilește printr-un consult proctologic, simplu și nedureros. Medicul va evalua aspectul zonei și va exclude prezența altor afecțiuni anale (hemoroizi activi, fisuri, papilite etc.).

Tratament

Tratamentul mariscei hemoroidale este, în general, chirurgical, atunci când aceasta produce disconfort sau este dorită îndepărtarea din motive estetice. În clinica noastră, excizia mariscei se efectuează prin metode moderne, minim invazive, precum:

• Excizia cu radiofrecvență – tăiere și coagulare simultană, fără sângerare

Ambele proceduri se realizează cu anestezie locală, fără durere, iar pacientul își poate relua activitățile zilnice în scurt timp.

Avantajele tratamentului modern al mariscei hemoroidale

• Procedură rapidă și nedureroasă
• Fără sângerare și cu recuperare rapidă
• Rezultat estetic excelent
• Fără necesitatea spitalizării
• Disconfort minim postoperator